日期

第       周；        年        月       日

班级

剩饭盒数量

（个）

泼洒严重班级

（划√）

严重违纪

（划√）

一（1）

一（2）

一（3）

一（4）

一（5）

二（1）

二（2）

二（3）

二（4）

三（1）

三（2）

三（3）

三（4）

合计